学校

入学年月

班级

联系电话

家庭住址

学籍号

认定指标量化使用说明

一、本量表根据国家、山东省有关文件精神和要求制定。

二、本量化表包括学生自主测评(总分120分)和评议小组民主评议两部分，评议小组民主评议对学生自主测评情况进行修正，分数由高到低进行认定。三、家庭经济困难学生认定量化分值作为家庭经济困难学生的认定依据，由学校认定小组结合评议小组、学生量化分等做出最终认定结果。

四、认定原则上每学年认定一次，每学期进行一次动态调整。

五、本量化表所有信息仅用于家庭经济困难认定，不对外泄露任何学生信息，敬请如实填报。

个人承诺

本人承诺以下所填写资料真实，如有虚假，愿意承担相应责任。承诺内容(手写)：

家长(学生)签字： 年 月 日

自主测评

一级指标

分值

二级指标

分值

主要观测点

分值

得分

修正分值

备注

学生自主测评

1.家庭经济困难类型

评议小组公示无异议后，直接认定为特殊困难

1.家庭经济特殊困难学生

120

脱贫享受政策家庭学生

120

以上类型自动列入特殊困难学生名单(依据全国学生资助管理信息系统和省特殊困难学生资助信息管理系统提供的名单，未在名单中的以上类型学生需提供相关证明材料)

防止返贫监测帮扶对象

低保家庭学生

特困救助供养学生

低保边缘家庭子女

孤儿

重点困境儿童

事实无人抚养儿童

烈士子女

残疾学生

家庭经济困难的残疾人子女

2.家庭遭受的突发状况

2.家庭遭受的突发状况

120

家庭遭受较重自然灾害或家庭突发变故，造成财产损失，导致家庭成员出现伤残、意外死亡、失踪

120

需在“申请理由”中描述家庭受灾情况

3.家庭所在地属性

5

3.父母长期居住地所属县区

5

农村或乡镇

5

县城

3

城市(含开发区)

1

4.家庭成员情况

50

4.父亲状况

20

失踪(联)或去世、丧失劳动能力等原因无法就业

20

父母离异，父亲不提供学生在校学习生活经济支持的，可列入此项。

务农(不含农村种植户或养殖户)

15

需在“申请理由”中说明

进城务工人员

10

稳定固定的工作

3

个体经营户(拥有1-10名员工)

0

5.母亲状况

20

失踪(联)或去世、丧失劳动能力等原因无法就业

20

父母离异，母亲不提供学生在校学习生活经济支持的，可列入此项。

务农(不含农村种植户或养殖户)

15

需在“申请理由”中说明

进城务工人员

10

稳定固定的工作

3

个体经营户(拥有1-10名员工)

0

6.除父母亲之外其他家庭成员劳动能力

5

其他成员均无劳动能力

5

其他家庭成员中部分有收入

3

无其他成员，或有其他成员且全部成员均有收入

1

7.家庭成员上学人数

5

除本人外，家中另有2人(含)以上在校生，且1人及以上在普通高中(含)以上就读

5

除本人外，家中另有1及人以上在普通高中或幼儿园就读

4

除本人外，家中另有1人及以上在义务段学校、中职学校就读

2

仅学生本人在校学习

1

学生自主测评

4.家庭成员情况

30

8.近两年内医疗支出

15

学生本人、父母患重大疾病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费5万以上

15

学生本人、父母患重大疾病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费3-5万

10

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费1-3万

8

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，自费5000元及以上

5

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费5000元及以下

2

9.祖父母及外祖父母赡养情况

5

独立赡养2人及以上，由父母承担的年医疗费用在3万元以上

5

共同赡养2人及以上或独立赡养1人

3

共同赡养1人

2

无

0

10.祖父母及外祖父母健康状况

10

有患有严重疾病需要长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在3万元以上

10

有患有比较严重疾病需要长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在1万元至3万元

6

有患有一般疾病需长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在5000元至1万元

4

医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在5000元以下

2

健康或无赡养情况

0

5.家庭经济情况

31

11.不动产拥有情况(不动产拥有人指本人或家庭)

15

无房、靠租赁房居住

15

农村(乡镇及以下)土木或砖混结构平房，房产(或宅基地)共1处

13

城镇经济适用房或旧村改造回迁房

8

城市，自有房产共1套，面积90平方以下

5

城市，自有房产共1套，面积90平方以上

3

两套及以上商品房、自建两层及以上楼房

0

12.家庭负债情况(不含房贷、车贷等改善型、投资型贷款或借款)

3

负债总额10万以上(截至认定时未偿还额度，下同)

3

需在“申请理由”中简要说明负债情况

负债总额5万至10万

2

负债总额不足5万

1

无负债

0

13.家庭人均月收入情况

8

为学校所在地居民最低生活保障标准的1.5倍

8

家庭收入以年度计算，指共同生活的家庭主要成员 (主要指父母)的全部货币收入和实物收入的总和，包括：①种植业、养殖业收入；②父母劳务(包括建筑、运输、餐饮服务、手工加工等各行各业)获取的工资、奖金及各类补贴；③亲友赠送、保险金 (领取的养老保险金、商业保险金)退休金、法定赡养人、抚(扶)养人支付的赡养费和抚(扶)养费；④房屋租金、土地承包权流转收益、土地补偿和安置费、集体分红、股息及其它合法收入；⑤其它合法收入等。

为学校所在地居民最低生活保障标准的2倍

6

为学校所在地居民最低生活保障标准的2.5倍

4

为学校所在地居民最低生活保障标准的3倍

2

高于学校所在地居民最低生活保障标准的3倍

0

14.家庭拥有交通工具情况 (仅指本人或父母名下拥有交通工具，如拥有多样者，选价值较高 项)

5

仅有电动自行车等日常交通工具

5

5万以下代步型交通工具

3

5-10万保障型交通工具

2

10万以上消费型交通工具

0

6.其他

4

15.近三年获得国家资助情况

4

连续三年获得过资助

4

曾经获得过两项资助

3

学校

2

未获得过资助

1

申请理由

(不少于200字)