学生自主测评

4.家庭成员情况

30

8.近两年内医疗支出

15

学生本人、父母患重大疾病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费5万以上

15

学生本人、父母患重大疾病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费3-5万

10

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费1-3万

8

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，自费5000元及以上

5

学生本人、父母患病，兄弟姐妹患重大疾病且医疗费用报销后由父母承担，医疗费用报销后自费5000元及以下

2

9.祖父母及外祖父母赡养情况

5

独立赡养2人及以上，由父母承担的年医疗费用在3万元以上

5

共同赡养2人及以上或独立赡养1人

3

共同赡养1人

2

无

0

10.祖父母及外祖父母健康状况

10

有患有严重疾病需要长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在3万元以上

10

有患有比较严重疾病需要长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在1万元至3万元

6

有患有一般疾病需长期治疗，医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在5000元至1万元

4

医疗费用报销后由父母承担的年医疗费用在5000元以下

2

健康或无赡养情况

0

5.家庭经济情况

31

11.不动产拥有情况(不动产拥有人指本人或家庭)

15

无房、靠租赁房居住

15

农村(乡镇及以下)土木或砖混结构平房，房产(或宅基地)共1处

13

城镇经济适用房或旧村改造回迁房

8

城市，自有房产共1套，面积90平方以下

5

城市，自有房产共1套，面积90平方以上

3

两套及以上商品房、自建两层及以上楼房

0

12.家庭负债情况(不含房贷、车贷等改善型、投资型贷款或借款)

3

负债总额10万以上(截至认定时未偿还额度，下同)

3

需在“申请理由”中简要说明负债情况

负债总额5万至10万

2

负债总额不足5万

1

无负债

0

13.家庭人均月收入情况

8

为学校所在地居民最低生活保障标准的1.5倍

8

家庭收入以年度计算，指共同生活的家庭主要成员 (主要指父母)的全部货币收入和实物收入的总和，包括：①种植业、养殖业收入；②父母劳务(包括建筑、运输、餐饮服务、手工加工等各行各业)获取的工资、奖金及各类补贴；③亲友赠送、保险金 (领取的养老保险金、商业保险金)退休金、法定赡养人、抚(扶)养人支付的赡养费和抚(扶)养费；④房屋租金、土地承包权流转收益、土地补偿和安置费、集体分红、股息及其它合法收入；⑤其它合法收入等。

为学校所在地居民最低生活保障标准的2倍

6

为学校所在地居民最低生活保障标准的2.5倍

4

为学校所在地居民最低生活保障标准的3倍

2

高于学校所在地居民最低生活保障标准的3倍

0

14.家庭拥有交通工具情况 (仅指本人或父母名下拥有交通工具，如拥有多样者，选价值较高 项)

5

仅有电动自行车等日常交通工具

5

5万以下代步型交通工具

3

5-10万保障型交通工具

2

10万以上消费型交通工具

0

6.其他

4

15.近三年获得国家资助情况

4

连续三年获得过资助

4

曾经获得过两项资助

3

学校

2

未获得过资助

1

申请理由

(不少于200字)