2025年，在县委、县政府的正确领导和市医保局的精心指导下，兰陵县医疗保障局紧紧围绕医保领域重点工作任务，全力保障医保各项工作正常有序运转，推动全县医保工作高质量发展。现将相关工作开展情况汇报如下：

一、2025年工作开展情况

（一）坚持党建引领，纵深推进全面从严治党走深走实。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党建引领，学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，深入贯彻中央八项规定精神学习教育，坚决贯彻全面从严治党要求，抓好作风建设筑牢廉政思想防线。今年以来理论学习中心组集体研讨12次，集体学习26次，开展主题党日活动12次，开展典型案例剖析2次，讲专题党课4次，观看警示教育片2次，廉政谈话20余人次，到“兰之净”进基地受教育2次，引导党员领导干部树牢拒腐防变思想，营造风清气正的医保政治生态。

（二）优化服务流程，力促提高参保群众办事所感所及。一是深化“放管服”改革，对医保业务办理流程进行全面梳理和优化。精简办事材料，将部分证明事项实行告知承诺制，减少群众跑腿次数；压缩办理时限，实现医保异地就医备案及时办理、医保报销业务办理时限缩短至10个工作日内；27项医保业务实现市域通办，打破区域限制方便了群众。二是推行“互联网+医保服务”，实现医保业务网上办、掌上办。目前已有50余项医保业务可在线办理，群众办事更加便捷高效；推进医保电子凭证应用及刷脸支付，全县医药机构已安装刷脸设备100家，实现乡镇卫生院全覆盖，医保刷脸支付率达30.97%，医保电子凭证结算率为51.7%，提高了群众就医报销便捷度。三是强力推进“高效办成一件事”。聚焦就医报销费用一件事、领取生育保险待遇一件事，通过流程再造精简材料、打通部门数据壁垒、搭建一体化线上服务平台提供全程网办、邮寄结果等多种方式，着力打造不见面服务，实现让“数据多跑路、群众少跑腿”。

（三）落实惠民政策，全面加强医疗保障服务提质增效。一是扎实做好参保扩面征缴工作。深入推进医保征缴宣传，让群众透彻了解医保惠民政策，自愿参保。强化部门沟通常态化，形成工作合力高效解决出现的问题。截至目前，2025年全县职工参保人数为9.28万人，居民参保人数为101.49万人，总参保人数为110.77万人，与去年同期相比减少8567人。二是严格执行医疗救助保障工作。与民政等部门建立信息共享机制，及时进行人员身份维护，确保做到应助尽助。全县新增维护3197人，与去年同期相比增加197人，今年以来救助12.05万人次，与去年相比减少1.45万人次，减轻群众负担3092.41万元，与去年相比减少707.59万元。三是持续优化职工长期护理保险工作。积极落实《职工长期护理保险实施细则》，推进定点医护机构合理开展长护工作。今年以来，长期护理保险享受人数为462人，与去年同期相比减少71人，纾解群众负担533.22万元，与去年相比减少278.90万元，增长率为34%。四是及时做好手工零星报销工作。全县各定点医疗机构申报1715人次，医保基金支出777.72万元，其中，居民1357人次，基金支出608.95元；职工358人次，基金支出168.77万元。五是贯彻执行药品（耗材）集采工作。按照上级有关要求推动药品和耗材集中采购，切实减轻群众看病就医负担，进一步优化了营商环境。全县参与集采进基层活动药店120家、一体化村卫生室457家、民营医院24家，让群众在家门口就能用上放心的好药；医保基金直接结算药品耗材款，在山东省药品耗材招采系统全县结算集采药品款7007.53万元（与去年同期相比减少516.68万元）、耗材款3545.42万元（与去年同期相比增加2245.71万元，增长率173%），有利于企业加速资金回笼，缓解现金流压力，同时拨付带量采购结余留用资金共计575.75万元，激励定点医疗机构合理用药，优先使用中选产品。

（四）强化基金监管，严厉打击套取医保基金违规行为。一是坚持严查不动摇。深入开展医保基金突出问题专项整治，对违规套取医保基金的行为，坚持“零容忍”，做到快查快处。2025年以来，医保部门与卫健部门共享问题线索43条，医保部门向公安部门移交问题线索3条（其中，3家医疗机构被立案查处，刑拘44人、批捕21人），医保部门向纪委监委部门移交问题线索2条。今年以来，查处定点医药机构50家次，挽回医保基金损失584.66万元，约谈医院主要负责人22人次，暂停医保协议8家，解除医保协议9家。二是智能监管赋动力。强化智能监控与大数据筛查的应用，对10283条疑点数据进行审核，查实违规数据8839条，拒付基金196.90万元，医保基金监管的覆盖面与精准度显著提升。同时，推动全县定点医药机构实现药品追溯码应用全覆盖，扫码率达99.12%，精准遏制了倒卖“回流药”、串换药品等问题，为全县医保基金安全构建起精准高效的数智防护网。定点医疗机构应用药品码追溯389家（二级13家、一级47家、未定级329家）、定点零售药店173家，均开通药品追溯码采集接口应用，药品销售采取扫码支付，有效防止“回流药”的售卖。三是自查自纠抓整改。全面开展内部自查自纠工作，推动建立健全10项制度机制，聚焦加强基金监管、规范执法检查、强化分级审核等方面，有效弥补了制度漏洞和监管短板。同时，针对超标准收费、重复收费、串换诊疗项目等易发频发违规行为，召开3次全县医保基金警示教育培训会，推动全县定点医院全面深入开展自查自纠，各医院主动退回违规报销基金238.47万元。

（五）丰富宣传形式，力促提升医保政策宣传入脑入心。

一是拓宽宣传渠道，扩大政策覆盖面。借助广播、乡村大喇叭、兰陵首发、政务号等平台，每月宣传医保政策不少于300次；打造医保主题公园，依托医保大厅和全县定点医药机构强化日常宣传，多维度提高群众对医保政策的知晓率。二是开展专项宣传，强化基金监管意识。组建警示教育宣讲队伍4支，由班子成员带队，深入基层医院，开展“医保干部下基层”宣讲30余场次，聚焦一般违规与欺诈骗保行为界限、基金规范使用及风险防范等，将警示教育延伸至基层医护人员，实现警示教育由“机构负责人”向“基层医护人员”全覆盖，压实岗位责任，筑牢规范使用医保基金思想防线。三是强化组织保障，加强警示教育。今年以来，党组会研究专项整治工作9次，召开工作联席会议3次，开展联合检查13次。召开全县医保基金警示教育培训会3次，组织全县定点医药机构学习典型案例，用身边事教育身边人，筑牢规范使用医保基金思想底线。

二、下步打算

（一）聚焦“党建引领、赋能增效”，助推党建业务融合新提升。强化理论武装，落实“第一议题”制度，提升党员干部政治素养与业务能力。建强战斗堡垒，推行“党建+服务”模式，聚焦就医、生育报销等民生事项，优化流程、拓展线上服务，筑牢“15分钟医保服务圈”。党建引领基金监管，健全“党建+业务”工作机制，守护群众“看病钱”“救命钱”，以高质量党建赋能医保事业高质量发展，提升群众获得感。

（二）聚焦“应保尽保、保障提质”，推动参保扩面提标新跃升。一是扩大基本医保覆盖面。巩固职工和城乡居民持续参保，落实低保、特困等困难群众资助参保，促进新就业形态劳动者、灵活就业人员等重点人群精准参保，确保常住人口应保尽保。二是落实政府代缴政策。认真落实分类救助政策，将刚性支出困难家庭中的因病致贫重病患者等及时纳入政府代缴，贯彻执行医疗救助政策，切实减轻困难群体负担。

（三）聚焦“严管厚爱、精准高效”，实现基金监管改革新突破。一是加大基金监管检查力度。持续抓好医保基金管理突出问题专项整治，建立监督检查常态机制，综合运用常规检查、专项检查、飞行检查和大数据分析、智能化场景等多种方式，实现日常监管全覆盖。强化部门协同与联合惩戒，巩固医保、公安、卫健、市场监管、民政等部门协作机制，健全线索移送、联合检查、联合惩戒制度，形成齐抓共管的治理格局。二是深入开展定点医药机构自查自纠。主动开展数据分析，推送数据筛查结果，帮助指导定点医药机构提高自查自纠精准性。严格落实《临沂市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施方案（试行）》，对医保医师、药师、护士等相关责任人员实行支付资格动态管理，将违规行为与个人执业资格、机构医保结算直接挂钩。三是强化数据赋能提高监管质效。综合运用“传统+智能”手段，构建起“智能监控+大数据筛查+现场检查”现代化监管体系，由过去单一的现场检查向全面系统的历史追溯转变，进一步严厉打击套取医保基金行为，积极守护好群众的“看病钱”“救命钱”。

（四）聚焦“便民利民、智慧赋能”，谱写公共服务提升新篇章。一是强化医疗保障政策宣传。加大医保政策宣传力度，不断创新医保政策“线上+线下”的宣传方式，开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，同时与县融媒体中心合作强化线上宣传，扩大群众医保服务专线知晓率，及时提供政策解答、帮办代办等服务，不断提高群众满意度。二是高效运行异地就医联网结算。加大异地就医结算宣传力度，提高异地就医直接结算率，住院、普通门诊、门诊慢特病省内和跨省联网结算全面提标，实现符合条件的定点医药机构全覆盖。三是严格落实惠民利民医保政策。巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，持续深化“一站式”结算，让群众少跑腿。进一步推进职工医保账户家庭共济，提高医保基金使用效率、减轻家庭医疗负担，实现“掌上办”。持续做好职工长期护理保险，加大长护险政策宣传，切实提升服务质效，减轻“失能人员”负担。四是加快推进医保药品追溯码工作。实时监控药品的流向和使用情况，精准识别如药品串换、回流再流通、虚假申报等欺诈骗保行为，有效遏制医保基金的不合理支出，维护医保基金安全和群众的切身利益。五是进一步完善药品（耗材）招采工作。切实落实集中带量采购政策，做好招采平台药品款结算工作，提高医保资金的使用效能，减轻医药企业资金周转压力。同时，对各医疗机构采购数据进行定期监测，对未按约定采购的单位进行督促，确保药品集采工作顺利有序开展，群众能用上质量高放心的好药。