序号

部门

抽查事项大类

抽查事项小类

抽查内容

检查对象

事项类别

检查方式

抽查比例及频次

检查部门及实施层级

检查依据

对应的权责事项清单

1

医疗保障局

医保基金使用情况检查

对医保定点医疗机构医保基金使用情况检查

是否存在违反诊疗规范、价格收费政策和医保支付范围等规定造成医疗保障基金损失的行为；是否存在未建立医保基金使用内部管理制度，配备医保专门机构或者人员；未按照规定保管资料、传送数据、报告信息、公开费用；未经同意提供医保基金支付范围以外医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等行为；是否存在以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为。

社会办定点医疗机构

一般检查事项

现场检查

全年抽查比例为3%，每年一次

省、市、县医保部门

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》第二十五条

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查

对医保定点药店医保基金使用情况检查

是否盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品骗取医疗保障基金等。

定点药店

一般检查事项

现场检查

全年抽查比例为3%，每年一次

省、市、县医保部门

1.《中华人民共和国社会保险法》第七十九条

2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十二条第二款

3.《山东省医疗保障基金监督管理办法》第二十五条

对纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用及医保经办业务开展监督检查